Auria
psy
Formulario previo a la primera consulta
🔗
Link inválido
Este link no es válido o ya fue utilizado. Si creés que es un error, contactá a tu psicólogo/a.
✅
Ya completaste el formulario
Tu información ya fue enviada. ¡Nos vemos en la consulta!
1
Datos personales
2
Obra social
3
Motivo de consulta
Datos personales
Esta información nos ayuda a conocerte antes de la primera sesión.
Nombre *
Apellido *
Fecha de nacimiento *
DNI
opcional
Teléfono / WhatsApp *
Email
opcional
Domicilio
opcional
Estado civil
opcional
Soltero/a
En pareja
Casado/a
Divorciado/a
Viudo/a
Ocupación
opcional
Continuar →
Cobertura médica
Datos para la gestión de la consulta.
Obra social / Prepaga
opcional
Nro. de afiliado
opcional
Modalidad preferida
opcional
Presencial
Virtual
Mixta (ambas)
¿Cómo llegaste?
opcional
Derivación médica
Recomendación personal
Redes sociales
Búsqueda en internet
Obra social
← Anterior
Continuar →
Motivo de consulta
Esta información es confidencial y ayuda a la/el psicólogo a prepararse mejor para la primera sesión.
¿Por qué buscás consultar? *
¿Qué esperás de la terapia?
opcional
¿Tuviste terapia anteriormente?
opcional
No
Sí
Medicación actual
opcional
Antecedentes relevantes
opcional
← Anterior
Enviar formulario ✓
¡Formulario enviado!
Tu información llegó correctamente. Tu psicólogo/a la revisará antes de la primera sesión.
Podés cerrar esta ventana.